Укрепляем связи с ЛПУ — Амурский Медицинский Колледж

Справочник медсестры

Внутрибольничная инфекция (ВБИ)

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) — любое, клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии у пациента или медицинского работника, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением за мед помощью
в ЛПУ или условиями работы медицинского персонала.

Для развития внутрибольничного очага должны быть:

— источник (хозяин, пациент, медработник);
— микроорганизм (возбудитель);
— окружающая среда (больничная среда, лечебно-диагностические процедуры и т. д.)

Источники ВБИ (внутрибольничной инфекции):

— медицинский персонал;
— носители скрытыми формами инфекции;
— больные с острой, стёртой или хронической формой инф. заболеваний, включая раневую инфекцию;
— пыль, вода, продукты;
— оборудование, инструменты.

Группы риска ВБИ (внутрибольничной инфекции):

1) больные:
— без определенного места жительства, мигрирующее население,
— с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
— не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2) лица, которым:
— назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодеприсанты)
— проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства;
3) родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;
4) дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;
5) медперсонал ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения).

Факторы, способствующие возникновению внутрибольничной инфекции:

— недооценка эпидемической опасности внутрибольниных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
— перегрузка ЛПУ;
— наличие не выявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
— нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
— несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
— недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
— нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
— устаревшее оборудование;
— неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
— отсутствие фильтрационной вентиляции.

Механизмы передачи ВБИ (внутрибольничной инфекции):

Контактный:
— прямой (от источника к хозяину)
— косвенный (через промежуточные объекты: руки, предметы)

Аспирационный (аэрогенный):
— вдыхая капельки и пылинки

Фекально-оральный:
— водный
— пищевой

Трансмиссивный:
— через живого переносчика

Сапрофиты — микроорганизмы, использующие в качестве источника питания вещества из неживых объектов.
Микробы паразиты — микроорганизмы, способные жить за счёт продуктов обмена в тканях живых организмов.

Места локализации условно патогенных микроорганизмов в организме человека:

Стафилококк (золотистый стафилококк):
— руки,
— подмышечные впадины,
— паховые складки,
— носоглотка;
Стрептококк:
— кожа рук,
— носоглотка,
Синегнойная палочка:
— руки,
— глотка,
— кишечник,
— мочевыводящие пути;
Клебсиеллы:
— глотка,
— кишечник,
— мочевыводящие пути;
Кишечная палочка:
— руки,
— кишечник,
— мочевыводящие пути и т. д.

Внутрибольничная инфекция: пути распространения и профилактика

Несмотря на последние достижения в системе здравоохранения, внутрибольничная инфекция остается острой медицинской и социальной проблемой. Ведь в случае присоединения к главному заболеванию она ухудшает течение и прогноз болезни.

Внутрибольничная инфекция: определение

Разного рода заболевания микробного происхождения, ставшие результатом посещения лечебного учреждения с целью получения медицинской помощи, обследования либо выполнения определенных обязанностей (работа), носят единое название — «внутрибольничная инфекция».

Определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркивает, что инфекция считается нозокомиальной (внутрибольничной), если первое ее проявление имело место не менее чем через двое суток после нахождения в медицинском учреждении. В случае наличия симптомов в момент поступления пациента и исключения вероятности инкубационного периода инфекция не считается госпитальной.

Происхождение

Основные возбудители внутрибольничных инфекций — это:

  • стафилококк;
  • грамположительная кокковая флора;
  • кишечная и синегнойная палочка;
  • спороносные неклостридиальные анаэробы;
  • грамотрицательная палочковидная флора (например, протей, сальмонелла, морганелла, энтеробактер цитробактер, иерсиния);
  • другие.
  • риновирусы;
  • ротавирусы;
  • вирусный гепатит;
  • грипп;
  • корь;
  • ветряная оспа;
  • герпес;
  • аденовирусная инфекция;
  • респираторно-синцитиальная инфекция;
  • ВИЧ;
  • другие.
  • условно патогенные;
  • патогенные.
  • чесоточные клещи;
  • острицы;
  • другие.

Классификация

Существует общепринятая классификация такого рода инфекций. Основными критериями в ней выступают:

1. Пути передачи внутрибольничной инфекции:

  • воздушно-капельные (аэрозольные);
  • водно-алиментарные;
  • контактно-инструментальные (постинъекционные, операционные, трансфузионные, эндоскопические, трансплантационные, диализные, гемосорбционные, послеродовые);
  • контактно-бытовые;
  • посттравматические;
  • другие.

2. Характер и продолжительность течения:

  • продолжительные;
  • подострые;
  • острые.

3. Сложность клинического лечения:

  • легкие;
  • средние;
  • тяжелые.

4. Степень распространения инфекции:

4.1. Распространенные по всему организму (септицемия, бактериемия и другие).

  • респираторные (к примеру, бронхит);
  • глазные;
  • инфекции кожи и подкожной клетчатки (например, связанные с ожогами и прочее);
  • ЛОР-инфекции (отит и другое);
  • патологии пищеварительной системы (гастроэнтероколит, гепатиты, абсцессы и другое);
  • инфекции половой системы (например, сальпингоофорит);
  • урологические (цистит, уретрит и прочее);
  • инфекции суставов и костей;
  • стоматологические;
  • инфекции сердечно-сосудистой системы;
  • заболевания центральной нервной системы.

Источники ВБИ

Распространителями внутрибольничной инфекции являются:

1) пациенты (особенно те, что находятся в стационаре длительное время), больные хирургического стационара с хроническими или острыми формами гнойно-септических заболеваний;

Читайте также:  Анализ крови на уровень тиреотропного гормона ᐈ сдать анализ на уровень ТТГ в крови МедЛаб

2) медработники (больные и бактерионосители), сюда входят как врачи, так и персонал по уходу за больными.

Посетители стационара — это незначительные источники ВБИ, но при этом они могут быть больны ОРВИ, а также являться носителями энтеробактерий или стафилококков.

Пути распространения

Как передается внутрибольничная инфекция? Пути распространения её следующие:

— воздушно-капельный, или аэрозольный;

Внутрибольничная инфекция в ЛПУ может также передаваться через:

  1. Объекты, которые непосредственно связаны с влагой (рукомойники, инфузионные жидкости, питьевые резервуары, резервуары, содержащие антисептики, дезинфеканты и антибиотики, вода в цветочных вазонах и подставках для горшков, увлажнители кондиционеров).
  2. Контаминированные инструменты, различную медаппаратуру, постельное белье, мебель в палате (кровать), предметы и материалы ухода за больными (перевязочный материал и прочее), униформу персонала, руки и волосы больных и медперсонала.

Кроме того, риск заражения возрастает, если присутствует постоянный источник ВБИ (например, нераспознанная инфекция у пациента, находящегося на длительном лечении).

С чем связан рост случаев ВБИ?

Внутрибольничная инфекция в последние годы набирает все больше оборотов: количество зарегистрированных случаев в Российской Федерации выросло до шестидесяти тысяч в год. Причины такого роста госпитальных инфекций могут быть как объективными (которые не зависят от руководства и медицинских работников лечебных учреждений), так и субъективными. Вкратце остановимся на каждом из вариантов.

Объективные причины внутрибольничной инфекции:

  • существует ряд медицинских учреждений, которые не отвечают современным требованиям;
  • создаются большие больничные комплексы со своеобразной экологией;
  • бактериологические лаборатории плохо оборудованы и оснащены;
  • наблюдается нехватка врачей-бактериологов;
  • отсутствуют эффективные методы лечения стафилококкового носителя, а также условия для госпитализации;
  • учащаются контакты больных и персонала;
  • рост частоты обращений за медицинской помощью;
  • повышение числа людей с низким иммунитетом.

Субъективные причины инфекции:

  • отсутствует единый эпидемиологический подход к изучению госпитальных инфекций;
  • недостаточный уровень проводимых профилактических мер, а также подготовки докторов и среднего медицинского персонала;
  • отсутствуют способы качественной стерилизации определенных видов оборудования, недостаточный контроль за проводимыми процедурами;
  • увеличения количества недиагностируемых носителей среди медицинских работников;
  • нет полного и достоверного учета внутрибольничных инфекций.

Группа риска

Несмотря на уровень и квалификацию медицинского учреждения, работающего там персонала и качество проводимых профилактических мероприятий, стать источником или целью внутрибольничной инфекции может почти каждый. Но существуют определенные слои населения, организм которых наиболее склонен к заражению.

К таким людям относятся:

— пациенты зрелого возраста;

— дети до десяти лет (чаще всего недоношенные и с ослабленным иммунитетом);

— пациенты, у которых снижена иммунобиологическая защита в результате болезней, связанных с патологиями крови, онкологией, аутоиммунными, аллергическими, эндокринными заболеваниями, а также после продолжительных операций;

— пациенты, у которых изменен психофизиологический статус из-за экологического неблагополучия территории места жительства и работы.

Помимо человеческого фактора, существует ряд опасных диагностических и лечебных процедур, проведение которых может спровоцировать рост случаев внутрибольничной инфекции. Как правило, это связано с неправильной эксплуатацией оборудования и инструментов, а также пренебрежением в отношении качества выполнения профилактических мероприятий.

Процедуры, входящие в группу риска

Пересадка тканей и органов

Мануальные гинекологические исследования

Катетеризация мочевыводящих путей и сосудов

Мануальные ректальные исследования

Хирургические раневые инфекции

Внутрибольничная хирургическая инфекция (ХРИ) занимает львиную долю в общей массе госпитальных инфекций — в среднем 5,3 на сто пациентов.

Такого рода патологии делятся на поверхностные (задеты кожа и подкожная клетчатка), глубокие (задеты мышцы и фасции) и инфекции полости/органа (задеваются любые анатомические структуры).

Инфицирование возникает как по внутренним причинам, так и из-за внешних факторов. Но более восьмидесяти процентов инфекций связаны с внутренним заражением, которое происходит в операционных и перевязочных через руки персонала и медицинские инструменты.

Основными факторами риска возникновения инфекций в хирургических отделениях являются:

— существование централизованного операционного отделения;

— частое использование инвазивных процедур;

— проведение продолжительных операций;

— больные, которые находятся длительное время в лежачем положении после тяжелых операций.

Профилактические меры

Чтобы снизить риск заражения и рост госпитальных инфекций, необходимы многосторонние профилактические меры. Их достаточно сложно провести по организационным, эпидемиологическим и научно-методическим причинам. В большей степени эффективность запланированных и проведенных мероприятий, направленных на борьбу с госпитальной инфекцией, зависит от планировки ЛПУ в соответствии с современным оборудованием, последними достижениями науки и строгим соблюдением противоэпидемического режима.

Профилактика внутрибольничных инфекций проводится в нескольких направлениях, каждое из которых обязательно включает санитарно-гигиенические и противоэпидемические меры.

Эти мероприятия связаны с соблюдением условий выполнения санитарного содержания всего медицинского учреждения, используемого оборудования и инструментов, соблюдения правил личной гигиены пациентов и медицинских работников.

Генеральная уборка палат и функциональных помещений выполняется один раз в месяц или чаще, если на то есть причины. Она включает тщательное мытье и дезинфекцию полов, стен, медицинского оборудования, а также протирание от пыли мебели, осветительных приборов, жалюзи и других возможных предметов.

Не менее двух раз в сутки должна проводиться влажная уборка всех помещений, обязательно с использованием моющих, дезинфицирующих средств и уборочного инвентаря, который имеет специальную маркировку.

Читайте также:  Диета при камнях в почках что можно, что нельзя при мочекаменной болезни

Что касается генеральной уборки таких помещений, как операционный блок, родильный и перевязочный зал, то там ее необходимо осуществлять один раз в неделю. При этом из зала необходимо полностью вынести оборудование, инвентарь и мебель. Также после уборки и на протяжении эксплуатационного времени необходимо проводить дезинфекцию помещений при помощи стационарных или передвижных ультрафиолетовых бактерицидных лампам (1 Вт мощности на 1 м 3 помещения).

Вообще профилактика внутрибольничных инфекций должна обеспечивать одно из самых важных мероприятий — ежедневную процедуру дезинфекции. Ее цель заключается в уничтожении возможных микроорганизмов в палатах, на оборудовании и инструментах.

Внутрибольничные инфекции – приказ, касающийся профилактики ВБИ

Перед органами управления всегда стояла проблема госпитальных инфекций. На сегодняшний день существует около пятнадцати приказов и других регламентирующих документов Минздрава СССР, РСФСР и Российской Федерации. Самые первые были изданы в 1976 году, но их смысл является актуальным и по сей день.

Система отслеживания и профилактики внутрибольничных инфекций разрабатывалась долгие годы. А служба эпидемиологов Российской Федерации была узаконена только после девяностых годов (в 1993) одновременно с Приказом № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ». Этот документ фиксирует правила, которые направлены на развитие инфекционной службы и перспективы усовершенствования деятельности лечебных учреждений по данному курсу.

На данный момент существуют разработанные рекомендационные документы с описанием необходимых действий по профилактике воздушно-капельных и имплантационных инфекций.

Надзор за ВБИ

Инфекционный контроль внутрибольничных инфекций — это эпидемиологический надзор на уровне страны, города, района и в условиях отдельных лечебных учреждений. То есть процесс постоянного наблюдения и выполнение на основе эпидемиологической диагностики действий, направленных на повышение качества медицинской помощи, а также обеспечение сохранности здоровья пациентов и персонала.

Для полной реализации программы контроля внутрибольничных инфекций необходимо должным образом разработать:

— структуру управления и распределения функциональных обязанностей по контролю, в состав которой должны входить представители администрации лечебного учреждения, ведущие специалисты, среднее звено медицинского персонала;

— систему полной регистрации и учета внутрибольничных инфекций, которая ориентирована на своевременное выявление и учет всех гнойно-септических патологий;

— микробиологическое обеспечение инфекционного контроля на базе бактериологических лабораторий, в которых можно проводить высококачественные исследования;

— систему организации профилактических и противоэпидемических действий;

— действующую гибкую систему обучения медицинских работников задачам контроля за инфекциями;

Внутрибольничные инфекции и их профилактика (на примере инфекционного отделения)

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – это заболевания, развивающиеся в результате заражения больных и медицинского персонала в лечебном учреждении при стационарном и амбулаторном лечении больных, проведении диагностических процедур и профилактических мероприятий, независимо от того, проявятся эти заболевания во время пребывания этих лиц в больнице или позже. Комитет экспертов ВОЗ дает следующее определение ВБИ: «Внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его госпитализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребывания таких лиц в больнице».

ВБИ регистрируются во всем мире, и в последние годы уровень их возрос так значительно, что приблизился к уровню тех лет, когда еще не были синтезированы такие мощные антисептические средства, как антибиотики, и борьба с ВБИ осуществлялась преимущественно асептическими методами. По данным ВОЗ, ВБИ заболевают 6-7 % больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Послеоперационная раневая инфекция, локальные формы гнойно-септической инфекции, сепсис, острые кишечные инфекции, гепатиты В и С, СПИД, корь, венерические заболевания – вот тот неполный перечень инфекций, которые могут быть переданы во внутрибольничной среде.

Причины роста и распространения заболеваемости ВБИ весьма разнообразны. Одной из них является увеличение числа лиц с пониженной сопротивляемостью, так называемого контингента лиц повышенного риска. Это новорожденные с дефектами развития, недоношенные, дети, получившие травму во время родов, рожденные в асфиксии, лица пожилого возраста, больные с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации, ВИЧ-инфицированные, болеющие гепатитами В и С, пострадавшие в результате военных действий, катастроф и т.д. Благодаря выхаживанию, проведению сложных хирургических вмешательств, активному лечению такие лица выживают, но организм их плохо справляется с инфекционными агентами. Пониженной сопротивляемостью характеризуются и больные, получающие иммунодепрессанты, цитостатики, лучевую терапию, а также лица, проживающие в районах интенсивного химического и физического загрязнения.

Следующей и крайне важной причиной является формирование и распространение внутри больницы стойких ассоциаций микроорганизмов,резистентных к действию большинства антибиотиков, более вирулентных и патогенных, устойчивых во внешней среде и к действию дезинфицирующих средств. Такая селекция является результатом широкого использования антибиотиков, особенно широкого спектра действия, без достаточных на то оснований, или же в недостаточных дозах и малой продолжительности, несоблюдение концентраций, режима применения, условий и сроков хранения химических дезинфицирующих средств, доз и времени обеззараживания бактерицидными облучателями. Если в начале антибиотиковой эры применение антибиотиков совершило грандиозный переворот в лечении многих заболеваний, в том числе, и ВБИ, то в настоящее время синтез новых антибиотиков не поспевает за появлением резистентных к антибиотикам штаммов.

Читайте также:  Поможет ли грудничку избавиться от сильного кашля применение массажа

Росту ВБИ способствовало также внедрение в практику сложных лечебных и диагностических методов инвазивного характера: бронхоскопии, гастрофиброскопии, цистоскопии, колоноскопии, амниоцентеза, гемодиализа, катетеризации сосудов, искусственного кровообращения и др. Многие из этих методов достаточно часто используются в медицинской практике. Между тем, для обеззараживания приборов, которые при этом применяются, требуется другой подход, нежели, например, для обеззараживания хирургического инструментария, так как в состав этих приборов входят различные компоненты, требующие весьма осторожного обращения с ними. Четких же указаний по деконтаминации таких приборов пока нет.

Характерный для последних лет рост таких медицинских манипуляций, как парентеральное введение лекарственных препаратов, переливание крови и ее компонентов, пункции полостей, зондирование, также является одной из причин внутрибольничного инфицирования как пациента, так и медицинского персонала.

Особо следует отметить такую причину, как невыполнение медицинским персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены. Печальным примером последствий такого отношения к гигиеническим требованиям может служить получившее широкий резонанс заражение СПИДом в 2007 году более чем 120 детей из Южно-Казахстанской области нашей республики, произошедшее из-за переливания непроверенной крови и повторного использования одноразовых шприцов и повлекшее за собой также летальные исходы.

Источниками ВБИ чаще всего становятся больные, медицинский персонал, персонал пищеблока, посетители, а также студенты, врачи-интерны и другие, находящиеся в лечебно-профилактическом учреждении лица, которые страдают острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, или же имеют раневую инфекцию, гнойно-воспалительные заболевания различной локализации. Источниками возбудителей являются также бактерионосители: здоровые и реконвалесценты. Наибольшую опасность представляют медицинский персонал и больные, длительно находящиеся в стационаре, так как они становятся носителями устойчивых госпитальных штаммов. Причем, среди медицинского персонала чаще всего источниками ВБИ являются медицинские сестры и санитарки, имеющие более длительный контакт с больными. Показано, что носителями вирулентной инфекции может быть от 15 до 80% медицинского персонала.

Передача возбудителей ВБИ осуществляется различными путями: контактно-бытовым, воздушно-капельным, алиментарным, фекально-оральным. В последние годы все большую частоту получает артифициальный путь передачи — при различных инвазивных вмешательствах.

Факторами передачи могут быть самые разнообразные объекты: руки, волосы, одежда, обувь больных и персонала, зараженный инструментарий, медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, предметы ухода за больным, переливаемые кровь и кровезаменители, растворы для парентерального введения, шовный и перевязочный материал, нестерильные и недостаточной концентрации дезинфицирующие средства, катетеры, биосубстраты больного (кровь, фекалии, моча, мокрота, отделяемое слизистых оболочек), пища, вода и др.

Возбудителями ВБИ являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. К патогенной микрофлоре, наиболее часто вызывающей развитие ВБИ, относятся вирусы, возбудители гепатита В,С, СПИДа, гриппа, аденовирусных инфекций, полиомиелита, вирусы Коксаки и ЕСНО, возбудители классических бактериальных инфекций. Однако основную роль в развитии ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки (St. aureus, St.epidermidis, St. saprophyticus), стрептококки (Str. pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae), протей (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), эшерихии (E. coli), сальмонеллы, Pseudomonas, клебсиеллы, бактероиды, энтерококки, клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida, Aspergillus, пневмоцисты и др.

Следует отметить, что этиологическая структура ВБИ постоянно претерпевает определенные изменения. Так, в 30-40-х годах 20 века наиболее часто встречались стрептококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк, дифтерия, корь, коклюш, ветряная оспа. В 50-60 -х годах доминирующими стали стафилококковые инфекции, наиболее частым возбудителем которых был St. aureus. Вторая половина 20 века характеризовалась значительным возрастанием частоты ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами: протеем, эшерихиями, синегнойной палочкой, клебсиеллами, а также такими, редко встречавшимися ранее в больничной среде микроорганизмами, как легионеллы, иерсении.

Клинические проявления ВБИ различны. Это могут быть классические инфекционные заболевания – корь, краснуха, вирусный гепатит, сальмонеллезы, рожа, ветряная оспа и др. К другой группе ВБИ относятся гнойно-септические заболевания генерализованного(сепсис) и локального характера (абсцесс, флегмона, отит, мастит, уретрит, цистит, пиелонефрит, пиодермия и др.). Гнойно-септические инфекции занимают первое место в структуре ВБИ, на втором месте находятся острые кишечные инфекции у детей, на третьем — парентеральные инфекции.

Внутрибольничные инфекции являются весьма опасным порождением внутрибольничной среды. ВБИ осложняют течение послеоперационного периода у хирургических больных, протекание беременности, родов и послеродового периода у рожениц, становятся причиной повышения смертности новорожденных и больных других возрастных групп. Присоединение инфекции даже при идеально проведенных сложных операциях на сердце, почках, легких и др. резко осложняет течение основного заболевания и представляет угрозу для жизни. Заражение такими инфекциями, как вирусный гепатит В,С и Е, СПИД, укорачивает сроки жизни и приводит в конечном счете к гибели больного. Во всех случаях присоединения ВБИ значительно удлиняется время пребывания больного в стационаре или же срок амбулаторного лечения, увеличиваются затраты на лечение таких больных и их собственные материальные потери.

Профилактика ВБИ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, предупреждение загрязнения внутрибольничной среды, передачу возбудителя различными путями, уничтожение возбудителя и повышение резистентности организма больных (табл. 10.5. ).

Ссылка на основную публикацию
УЗИ, рентген, анализы (собак, кошек и животных) в Минске, цены в ветеринарной клинике
Гастроэнтерология Услуги Анализ кала общий (копрограмма) Копрограмма — это метод исследования физических, химических и микроскопических характеристик кала животного. Каково значение...
Ударно-волновая терапия при лечении урологических заболеваний простатита, эректильной дисфункции и д
Ударно-волновая терапия: панацея от всех болезней или узкоспециализированный терапевтический подход? Интервью с врачом-ортопедом, к.м.н. Литвиненко Андреем Сергеевичем Ударно-волновая терапия —...
Ужас, летящий на крыльях ночи (о ложном крупе) – Федор Катасонов – Блог – Сноб
Можно ли дышать пульмикортом перед сном Пульмикорт для ингаляций для детей педиатры назначают нередко. Данное лекарственное средство помогает при таких...
УЗИ-диагностика пола ребенка
Гарантия почти 100 %. Специалист рассказала, на каком сроке беременности можно узнать пол ребенка Узнать пол будущего ребенка с достоверностью...
Adblock detector