Электронная библиотека ДВГМУ Причины и клиническое значение ЭКГ-феномена депрессии сегмента ST

Причины и признаки депрессии сегмента ST

При серьёзном недостатке кислорода в миокарде появляются каскадные изменения на биохимическом уровне на электрокардиограмме – элевация или депрессия сегмента st.

Считайте таковые изменения острыми до тех пор, пока аргументы не опровергнут оное утверждение.

Где-то в одном из пяти случаев после конца приступа тахикардии некоторое время (до нескольких недель) наблюдается снижение этого сегмента ст, удлинение Q-T интервала и немотивированные волны Т, выражающие ишемию миокарда. При продолжительных изменениях на электрокардиограмме возможен вывод о мелкоочаговом инфаркте.

Как определить наличие депрессии?

  1. Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень. Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.
  2. Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка. За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию. Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.
  3. Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.
  4. Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
  5. Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.
  6. Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.

Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:

  • Расширенные зрачки.
  • Тахикардия.
  • Запоры.
  • Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
  • Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
  • Больной кажется намного старше своих лет.
  • Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
  • Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.

Что может вызвать депрессию?

  1. На генетическом уровне депрессия ст вызывается патологией одиннадцатой хромосомы.
  2. При биохимическом пути развития этого диагноза осложнён обмен катехоламинов и серотонина.
  3. Нейроэндокринное развитие проявляется при разрушенном ритме работы гипофиза, гипоталамуса и лимбической системы, а также эпифиза, из-за чего уровень выработки гормонов релизинга и мелатонина снижен. В создании этих гормонов участвует дневной свет – чем его меньше, тем хуже выработка.
  4. В возрасте от двадцати до сорока лет наблюдаются повышенные всплески депрессивных состояний.
  5. Резкое снижение социального класса человека.
  6. Наличие суицидов в семье.
  7. Потеря близких людей и родственников у подростков старше одиннадцати лет.
  8. В группу риска относят людей с повышенной совестливостью, усердием и тревожностью.
  9. Естественно, что стрессовые события, проблемы с удовлетворением сексуальных желаний тоже приводят к депрессии.
  10. Некоторые врачи прибавляют сюда гомосексуальность и период после родов.

Как развивается депрессия?

Последние исследования в области депрессия сегмента st помогли скомпоновать три варианта развития тревоги и артериальной гипертензии:

  • Из-за соматовегетативных нарушений начинается депрессия и дополнительно развивается гипертензия. Из-за усиленных нервных импульсов у гладких мускулов сосудов периферии увеличивается давление. В данном варианте лечится нейроциркулярная дистония или гипертония, но начальный тревожный фактор остаётся неизвестным.
  • Развивается артериальная гипертензия, а уже после добавляется тревожная депрессия. Такой недуг считается более опасной формой для лечения. При помощи электрокардиографии можно выявить мозговой компонент, что позволит диагностировать болезнь.
  • В третьем и последнем варианте депрессия проявляется осложнением артериальной гипертензии. Из-за обострённых симптомов, гипертензии и депрессии возникают уникальные клинические патологии, что позволяет точно ставить диагноз.

Национальный кардиологический центр проводил ряд исследований. У больных артериальной гипертонией наблюдалась повышенная степень тревожности и был велик риск возникновения депрессии, когда пациент менял свою группу из первой на третью.

Проведя анализ историй болезней стационарных пациентов, установили, что доктора могли ошибаться, назначая лечение больных гипертонической болезнью. Из-за того, что внимание на тревожность пациента обращалось крайне редко, способность лекарств против гипертензии противостоять заболеванию все сильнее и сильнее падала. Во время приёма лекарства для подавления возбуждённого состояния головного мозга, который редко советовался с врачами, артериальное давление возвращалось в норму. Естественно, что как только лекарство прекращали принимать, болезнь возвращалась.

Читайте также:  Кисель при гастрите — рецепты для желудка

Устанавливая диагноз, доктор основывается на тех причинах, что называет пациент. Но всегда следует проверять наличие возможных расстройств психики. При таких нарушениях клиническая картина будет нарушена.

В текущих реалиях депрессия st и артериальная гипертензия должны наблюдаться и психиатром, и кардиологом. Естественно, важно, чтобы в курсе лечения принимал участие и сам пациент, ибо это именно он применяет препараты и следует режиму, который ему назначил доктор.

Как анализировать причины депрессии?

Сначала давайте ещё раз повторим возможные симптомы болезни депрессия сегмента ST:

  1. Избыток кислорода в лёгких.
  2. Пониженный уровень калия.
  3. Долгое употребление антиаритмических лекарств.
  4. Увеличенная концентрация надпочечных гормонов из-за частых стрессов.
  5. Фиброз, субэндокардиальная ишемия.

Как отображается st на экг?

Недостаток калия обнаруживается на кардиограмме выраженным зубцом U с депрессией сегмента ST.

Реполяризация предсердий отмечается в отведениях avf, 3, 2 со снижением ст. Эту же ситуацию можно увидеть при эмфиземе лёгких.

Давайте разъясним правила, которыми пользуются врачи, наблюдая электрокардиограмму пациента, страдающего от ишемической болезни:

  • Традиционный способ подразумевает рассмотрение смещения ст в циклах QRS, которые находятся выше изолинии.
  • Сам уровень смещения находят, сравнивая его с PQ. Если позабыть об этом пункте, то можно ошибочно установить элевацию сегмента.
  • Начальная точка измерения находится после окончания QRS на шестьдесят – семьдесят секунд. Это – общий стандарт. При реполяризации желудочков или подозрении на это точкой принимается уровень PQ.
  • Отведения AVR и V1 не дают возможности понять, увеличился сегмент или нет.
  • При сердечном ритме, превышающем сто тридцать ударов в минуту, можно увидеть патологии, что неверно сигнализирует о ложной элевации из-за тяжёлой работы миокарда.

Какие симптомы бывают у депрессии сегмента ишемии?

Такую болезнь не всегда реально увидеть по клиническим симптомам. Редко можно обнаружить патологию при прохождении медкомиссии. Симптомом можно назвать боль, источник которой находится за грудиной.

При ее наличии врач внимательно исследует источник боли, пользуясь классификацией Метелицы:

  1. Нет боли под ложечкой.
  2. Физическая активность сопровождается болью за грудиной.
  3. Боль под ложечкой, из-за которой физическая активность невозможна.
  4. Боли, рассеивающиеся применением «Нитроглицерина».

Дополнительными визуальными характеристиками диагноза служат холодные пот и кожа, её посинение, учащённое дыхание, усталость в мышцах.

Чтобы оценить способность реакции мышцы сердца на увеличение частоты сокращений, нужно провести анализы с использованием физической активности.

У здорового человека нет патологий, ведь его сердце адекватно реагирует на повышенную нагрузку. При физической нагрузке артериальная гипертензия снижается, в редком случае повышая систолическое давление.

При наличии перенесённого инфаркта миокарда важным поводом для сниженного давления называют ишемию миокарда. При патологически частом сокращении сердца сниженные функциональные сердечные возможности свидетельствуют о дисфункции желудочков. Такая ситуация происходит при употреблении кардиотропных лекарств.

Зубец Т — T wave

В электрокардиографии , то зубец Т представляет собой реполяризацию из желудочков . Интервал от начала комплекса QRS до вершины зубца T называется абсолютным рефрактерным периодом . Последняя половина зубца T называется относительным рефрактерным периодом или периодом уязвимости . Зубец T содержит больше информации, чем интервал QT . Зубец T может быть описан по его симметрии, асимметрии, наклону восходящей и нисходящей конечностей, амплитуде и подынтервалам, таким как пик T – конец интервала T.

В большинстве отведений зубец Т положительный. Это связано с реполяризацией мембраны. Во время сокращения желудочка (комплекс QRS) сердце деполяризуется. Реполяризация желудочка происходит в направлении, противоположном деполяризации, и имеет отрицательный ток, что означает расслабление сердечной мышцы желудочков. Это двойное отрицание направления и заряда — вот почему зубец T положительный; хотя клетка становится более отрицательно заряженной, суммарный эффект имеет положительный характер, и ЭКГ сообщает об этом как о положительном всплеске. Однако отрицательный зубец T в отведении aVR является нормальным . В отведении V1 может быть зубец T с положительным, отрицательным или двухфазным положением, где за положительным следует отрицательный, или наоборот. Кроме того, нередко имеется изолированный отрицательный зубец T в отведении III, aVL или aVF. Периодическое изменение биений к удару в амплитуде или форме волны Т может быть назван зубцом Т Alternans .

Содержание

  • 1 Сердечная физиология
  • 2 Нормальный зубец T
  • 3 аномалии
    • 3.1 Перевернутый зубец T
      • 3.1.1 Частота инвертированных зубцов T.
    • 3.2 Двухфазный зубец T
    • 3.3 Уплощенный зубец T
    • 3.4 Сверхострый зубец T
    • 3,5 зубец Т «верблюжий горб»
  • 4 См. Также
  • 5 ссылки

Сердечная физиология

Рефрактерный период сердечной мышцы отличается от скелетных мышц. Нервы, иннервирующие скелетные мышцы, обладают чрезвычайно коротким рефрактерным периодом после воздействия потенциала действия (порядка 1 мс). Это может привести к стойкому или тетаническому сокращению . В сердце сокращения должны быть распределены, чтобы поддерживать ритм. В отличие от мышц, реполяризация происходит медленно (100 мс). Это предотвращает длительные сокращения сердца, так как заставляет рефрактерный период и срабатывание потенциала сердечного действия иметь одинаковую продолжительность.

Реполяризация зависит от зарядов ионов и их потока через мембраны. В клетках скелетных мышц реполяризация проста. Во-первых, ионы натрия проникают в клетку, деполяризуя ее и вызывая сокращение скелетных мышц. Когда потенциал действия исчерпывается , ионы калия выходят из клетки из-за повышенной проницаемости клеточной мембраны для этих ионов. Эта высокая проницаемость способствует быстрой реполяризации мембранного потенциала . Эта реполяризация происходит достаточно быстро, чтобы другой потенциал действия мог вызвать деполяризацию, даже до того, как последний потенциал действия рассеялся. Сердечная мышца отличается тем, что в ней больше кальциевых каналов, которые противодействуют калиевым каналам. В то время как калий быстро вытекает из клетки, кальций медленно поступает в клетку. Это заставляет реполяризацию происходить более медленно, делая рефрактерный период таким же длинным, как и потенциал действия, предотвращая устойчивые сокращения.

Читайте также:  Фибролипома (липома) молочной железы - ПроМедицина Уфа

Зубец Т представляет реполяризацию мембраны. В показаниях ЭКГ зубец T является заметным, потому что он должен присутствовать до следующей деполяризации. Отсутствие зубца T или зубец T странной формы может указывать на нарушение реполяризации или другого сегмента сердцебиения.

Нормальный зубец Т

В норме зубцы T во всех отведениях, кроме aVR, aVL, III и V1, являются вертикальными. Наибольшая амплитуда зубца Т обнаруживается в отведениях V2 и V3. Форма зубца T обычно асимметричная с закругленным пиком. Инверсия зубца T от V1 к V4 у детей часто встречается и является нормальным явлением. У здоровых взрослых инверсия зубца Т встречается реже, но может быть нормальной от V1 до V3. Глубина зубца Т также постепенно уменьшается от одного отведения к следующему. Высота зубца Т не должна превышать 5 мм в отведениях от конечностей и более 10 мм в прекардиальных отведениях.

Аномалии

И аномалии сегмента ST, и зубца Т представляют собой аномалии реполяризации желудочков или вторичные аномалии деполяризации желудочков.

Перевернутый зубец T

Перевернутый зубец T считается ненормальным, если инверсия глубже 1,0 мм. Перевернутые зубцы T, обнаруженные в отведениях, отличных от отведений от V1 до V4, связаны с увеличением сердечной смерти. Перевернутые зубцы T, связанные с сердечными признаками и симптомами ( боль в груди и шум в сердце ), с большой вероятностью указывают на ишемию миокарда . Другие изменения ЭКГ, связанные с ишемией миокарда, включают: депрессию сегмента ST с вертикальным зубцом T; Депрессия сегмента ST с двухфазным зубцом T или перевернутый зубец T с отрицательным комплексом QRS ; Зубец Т симметрично инвертирован с заостренной вершиной, в то время как сегмент ST либо изогнут вверх, либо горизонтально опущен, либо не отклонен; и депрессия сегмента ST, прогрессирующая до аномального зубца Т во время интервалов без ишемии. Однако депрессия сегмента ST не указывает на ишемическое расположение сердца. Депрессия сегмента ST в восьми или более отведениях, связанная с подъемом сегмента ST в aVR и V1, связана с заболеванием левой коронарной артерии или трехсосудистым заболеванием (закупорка всех трех основных ветвей коронарных артерий). Депрессия сегмента ST, наиболее выраженная от V1 до V3, указывает на задний инфаркт. Кроме того, высокий или широкий комплекс QRS с вертикальным зубцом T также указывает на задний инфаркт.

Синдром Велленса вызывается повреждением или закупоркой левой передней нисходящей артерии , что приводит к симметричным инверсиям зубца Т от V2 к V4 глубиной более 5 мм в 75% случаев. Между тем, в остальных 25% случаев наблюдается двухфазная морфология зубца T. Сегменты ST при этом синдроме остаются нейтральными. У тех, кого лечили без ангиографии , инфаркт миокарда передней стенки разовьется в среднем в течение 9 дней. Эпизод боли в груди при синдроме Велленса связан с подъемом сегмента ST или депрессией и позже прогрессировал до аномалии зубца Т после того, как боль в груди утихла. Инверсия зубца Т менее 5 мм все еще может указывать на ишемию миокарда, но она менее серьезна, чем синдром Велленса.

Гипертрофическая кардиомиопатия — это утолщение левого желудочка , иногда правого желудочка . Это может быть связано с обструкцией выводного тракта левого желудочка или не может быть связано с ней в 75% случаев. ЭКГ будет отклоняться от нормы у 75-95% пациентов. Характерными изменениями ЭКГ могут быть большой комплекс QRS, связанный с гигантской инверсией зубца Т в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6, вместе с депрессией сегмента ST в утолщении левого желудочка. Для утолщения правого желудочка зубцы T инвертируются от V1 к V3. Изменения зубцов ST и T могут не проявляться при гипертрофической кардиомиопатии, но наличие изменений зубцов ST и T указывает на тяжелую гипертрофию или систолическую дисфункцию желудочков. Согласно критерию Соколова-Лиона, высота зубца R в V5 или V6 + высота зубца S в V1 более 35 мм может свидетельствовать о гипертрофии левого желудочка.

Блокады правой и левой ножек пучка Гиса связаны с такими же изменениями зубца ST и T, что и при гипертрофической кардиомиопатии, но противоположны направлению комплекса QRS.

При тромбоэмболии легочной артерии зубец Т может быть симметрично инвертирован в отведениях от V1 к V4, но синусовая тахикардия обычно является более частой находкой. Инверсия зубца Т присутствует только в 19% случаев легочной эмболии легкой степени, но инверсия зубца Т может присутствовать в 85% случаев при тяжелой легочной эмболии. Кроме того, инверсия Т может также существовать в отведениях III и aVF.

Инверсия зубцов T в большинстве отведений ЭКГ, за исключением aVR, указывает на многие причины, наиболее часто вызывающие ишемию миокарда и внутричерепное кровоизлияние . К другим относятся: гипертрофическая кардиомиопатия, кардиомиопатия Такоцубо ( кардиомиопатия, вызванная стрессом), злоупотребление кокаином , перикардит , тромбоэмболия легочной артерии и развитая или полная атриовентрикулярная блокада.

Частота инвертированных зубцов T.

Цифры из Лепешкина Е в

Возраст (этническая принадлежность) п V1 V2 V3 V4 V5 V6
Дети
1 неделя — 1 год 210 92% 74% 27% 20% 0,5% 0%
1–2 года 154 96% 85% 39% 10% 0,7% 0%
2–5 лет 202 98% 50% 22% 7% 1% 0%
5–8 лет 94 91% 25% 14% 5% 1% 1%
8–16 лет 90 62% 7% 2% 0% 0% 0%
Самцы
12–13 лет 209 47% 7% 0% 0% 0% 0%
13–14 лет 260 35% 4,6% 0,8% 0% 0% 0%
16–19 лет (белые) 50 32% 0% 0% 0% 0% 0%
16–19 лет (черные) 310 46% 7% 2,9% 1,3% 0% 0%
20–30 лет (белые) 285 41% 0% 0% 0% 0% 0%
20–30 лет (черные) 295 37% 0% 0% 0% 0% 0%
Самки
12–13 лет 174 69% 11% 1,2% 0% 0% 0%
13–14 лет 154 52% 8,4% 1,4% 0% 0% 0%
16–19 лет (белые) 50 66% 0% 0% 0% 0% 0%
16–19 лет (черные) 310 73% 9% 1,3% 0,6% 0% 0%
20–30 лет (белые) 280 55% 0% 0% 0% 0% 0%
20–30 лет (черные) 330 55% 2,4% 1% 0% 0% 0%
Читайте также:  Антибиотики при зубной боли valera kolpakov — ЖЖ

Двухфазный зубец T

Как следует из названия, двухфазные зубцы T движутся в противоположных направлениях. Две основные причины этих волн — ишемия миокарда и гипокалиемия.

  • Ишемические зубцы T повышаются, а затем опускаются ниже мембранного потенциала покоя сердца.
  • Гипокалиемические зубцы T падают, а затем поднимаются выше мембранного потенциала покоя сердца.

Синдром Велленса — это модель двухфазных зубцов T в V2–3. Обычно он присутствует у пациентов с ишемической болью в груди.

  • Тип 1: зубцы T симметрично и глубоко перевернуты
  • Тип 2: зубцы T двухфазные с отрицательным конечным отклонением и положительным начальным отклонением

Сглаженный зубец T

Зубец Т считается плоским, если высота волны колеблется от -1,0 мм до +1,0 мм. Гипокалиемия или дигиталиса терапия может вызвать уплощенные Т волны с видным волны U . По мере прогрессирования гипокалиемии зубец T становится более плоским, а зубец U — более выраженным, с прогрессирующей более глубокой депрессией сегмента ST. При токсичности наперстянки наблюдается провисание интервала QT, сглаженный зубец T и заметный зубец U с укороченным интервалом QT.

Сверхострый зубец T

Эти зубцы T могут наблюдаться у пациентов со стенокардией Принцметала . Кроме того, у пациентов с ранними стадиями ИМпST могут наблюдаться эти широкие и непропорциональные волны.

Зубец Т «верблюжий горб»

Название этих зубцов T предполагает их форму (двойные пики). Поскольку эти отклонения зубца Т могут возникать в результате различных событий, например, переохлаждения и серьезного повреждения головного мозга, они считаются неспецифическими, что значительно затрудняет их интерпретацию.

Депрессия сегмента ST

В том случае если миокард испытывает значительный или критический дефицит кислорода возникает каскад биохимических изменений, вследствие чего, появляются определенные изменения на ЭКГ — депрессия сегмента ST.

Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваться как острые до тех пор пока не доказано обратное. Но иногда депрессия сохраняется на ЭКГ годами даже у людей не имеющих проблем с коронарными артериями. Только клиническая картина позволит вам решить вопрос о тактике ведения пациента.

Итак, в первую очередь посмотрим где находится этот сегмент ST на ЭКГ.

Слева вы видите схематическое изображение отдельного комплекса и сегмента ST. Если провести воображаемую линию (ИЗОЛИНИЮ) от начала до конца комплекса, то он как раз пройдет через сегмент ST. То есть, в этом конкретном случае, нет ни элевации ни депрессии. Так должно быть в норме. Если бы сегмент оказался под изолинией это называлось бы «депрессия», если бы наоборот, над изолинией — то «элевация».

Нужно отметить, что элевация или депрессия не всегда являются патологическими, это зависит от их выраженности

В норме, в покое

в грудных отведениях депрессия должна быть менее 0,5 мм.

в отведениях от конечностей депрессия должна быть менее 0,5-1 мм.

Давайте посмотрим на фрагмент ЭКГ

Для начала нужно провести изолинию, от правильности этого этапа зависит точность всех последующих измерений. Нужно найти более или менее ровный участок изолинии между двумя комплексами и проводят через них линию при помощи линейки. Это и будет изолиния. Ну вот как-то так (см. ниже)

Вот теперь явно видно, что сегмент ST находится под изолинией. Но что делать теперь? В каком месте измерить эту самую депрессию? Понятно, что нужно приложить линейку вертикально (перпендикулярно сегменту) и измерить от изолинии до линии самого сегмента, но в каком именно месте где это сделать?

Вот тут видно, что если место выбирать произвольно, то можно получить совершенно различные величины депрессии. Как поступить? Ответ прост — измерение нужно проводить по определенным правилам. Нужно отыскать точку (j) где зубец S заканчивается, а если зубца S нет, то — точку пересечения нисходящего колена R с изолинией. Затем от этой точки (j) следует отступить 0,08 с (4 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек) и уже тогда опустить из нее перпендикуляр к изолинии. Эта точка называется «точкой i». Некоторые зарубежные авторы рекомендуют отступать не 0,08с., а — 0,04 с. (2 мм). Но если имеется настоящая депрессия, то она скорее будет в обоих вариантах.

В нашем случае, ситуация будет выглядеть так

Таким образом, мы можем сказать, что в отведении V5 имеется депрессия до 0,5 мм (это норма), а в V6 около 0,8 мм, что выходит за рамки нормы. Конкретно в этом случае говорить об ишемии нельзя, так как у нас нет депрессии в двух смежных отведениях. Но нужно в любом случае описать такую депрессию в заключении.

Следующая тема самая важная во всем разделе «ИШЕМИЯ», ЭЛЕВАЦИЯ ST и ИНФАРКТ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

2 Comments

Здесь написано: «Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваются как острые пока не доказано обратное» — нужно исправить текст, чтобы внести ясность. Кто знает, что тут ещё накуролесили.

Ссылка на основную публикацию
Эксфорж® (5 мг80 мг) инструкция по применению, показания
Эксфорж: инструкция по применению и для чего он нужен, цена, отзывы, аналоги Медикамент Эксфорж представляет собой комбинированное лекарственное средство, относящееся...
ЭКГ в Зеленограде — записаться на электрокардиографию рядом с домом
ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) в городе Зеленоград: цены, адреса и запись онлайн Как подготовиться? Противопоказания Предлагаем...
ЭКГ как определяется болезнь на ЭКГ, расшифровка результатов
ЭКГ в Москве МРТ головы МРТ позвоночника МРТ суставов МРТ с контрастом Дополнительные услуги Рентген головы Рентген тела Рентген суставов...
Эластичный бинт для голеностопа — как правильно забинтовать (замотать, перевязать) и наложить повязк
Как наложить и намотать эластичный бинт на голеностоп восьмеркой с фиксацией: фото и видео При травмах и воспалении голеностопного сочленения...
Adblock detector