Хирургическое соединение тканей виды способы

Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз

Успешное выполнение эндохирургической операции требу- ет определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соедине- ние тканей.

Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперито- неума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отли- чие от открытой хирургии, весьма ограниченно.

Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фикси- рованы между двумя точками, растянуты и находятся в непод- вижном состоянии. Этого достигают созданиемтракции и про- тивотракции, т.е. тяги и противотяги.

Возможны три варианта:

Пересекаемые ткани фиксированы в двух противополож- ных точках и стянуты естественным образом (например, плоско- стные спайки между печенью и диафрагмой).

Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). За- жим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль- ном направлении.

Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.

Разъединяют ткани остро(ножницы, эндохирургический скальпель), тупо(диссектор, тупфер), при помощи высокочастот- ного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одно- временно прошивающими и пересекающими ткани.

Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще пре- дотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды(брюшина, плоскостные спай- ки), либо предварительно осуществляют гемостаз(клипирование, перевязку, коагуляцию).

Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное элек- трохирургическое резание и коагуляция.

Более безопасный, но менее эффективный вариант электро- хирургического воздействия– биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до2 мм.

Соединение тканей производят наложением эндохирурги- ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.

Эндохирургический шов применяют для соединения тка- ней, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Суще- ствует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.

Экстракорпоральный узел формируют снаружи(узел Рёде- ра). Общие недостатки экстракорпоральных узлов– расход шов- ного материала значительной длины; нить в момент низведения узла«продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что мо- жет привести к её«спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.

Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной по- лости, используют при ушивании холедохотомического отвер- стия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.

Наложение клипс – простой и надёжный способ обес- печения гемостаза и соединения тканей.

Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специаль- ную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инстру- мента, имеющими фиксатор для иглы.

Сшивающие аппараты открыли возможность выпол- нения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.

вет.хирургия. «Виды швов. Наложение хирургических швов»

ГАОУ НПО «Профессиональный лицей им.А.Невского»

По предмету:»Основы ветеринарной хирургии»

на тему:»Виды швов. Наложение хирургических швов»

Обучающейся гр. В-13 профессии

«Младший ветеринарный фельдшер»

Способ наложения ткани 1

Правила наложения шва 2

Техника наложения хирургических швов 4

Способы наложения ткани.

Соединять ткани можно двумя основными способами:

  • Бескровным
  • Кровавым

Бескровный способ– это соединение краев раны без образования канала шва (скобки Мишеля, склеивание липким пластырем, медицинскими клеями, ультразвуком и др.).

Кровавым способом – соединение ткани путем наложения шва при помощи хирургической иглы и лигатуры с образованием канала шва.У животных используют преимущественно кровавый способ.

Основной целью соединения ткани является образование в ране наилучших условий для течения регенеративных процессов и защиты раны от проникновения в нее микроорганизмов (профилактика загноений ).

В ранах, краях и стенки которых соединены швами:

  • снижается риск инфицирования
  • ликвидируется раневая полость
  • останавливается кровотечение
  • обеспечивается покой тканям

Соединение ткани противопоказано:

  • Когда в ране есть гнойное и гнилостное воспаление,
  • при некрозе ткани,
  • остеомиелите и других осложнениях

Для нормального заживления раны необходимо:

  1. Вначале удалить все сгустки крови и полностью остановить кровотечение в ране;
  2. При наложении шва стараться достичь полного сопоставления раневых поверхностей по всей их длине, без заворачивания краев раны вовнутрь или выворачивании их наружу, категорически нельзя оставлять карманы и полости (мертвые пространства) в глубине раны;
  3. Предотвращать обескровливание краев раны и прорезание ткани нитью, для чего швы необходимо накладывать не очень близко от краев раны, а стежки их подтягивать осторожно;
  4. Избегать применения чрезмерно толстых игл и нитей;
  5. Соблюдать правила асептики и антисептики.

Правила наложения шва.

Можно с уверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение (разделение) тканей, а их соединение. Главной целью этой оперативной манипуляции является восстановление анатомической целостности органов (тканей) и возобновление их функции. Соединение тканей осуществляется наложением хирургических швов или бесшовным путем.

Методики бесшовного соединения тканей подразумевают использование медицинского клея (например, цианокрилатного – М-1, М-2, М-3, М-4 или полиуретанового – КЛ-2, КЛ-3, композиции – МК-2, МК-6), лейкопластырей, ультразвуковой сварки костной ткани, аппарата для «заваривания» крупных сосудов и т.п. В последние годы соединение тканей производится с помощью сфокусированного до минимальных размеров лазерного луча. Его применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, соединения сосудов твердой мозговой оболочки и др. Однако, отсутствие стойких положительных результатов, предубежденное отношение практикующих врачей, достаточно высокие цены на бесшовные материалы существенно ограничивают их использование в хирургии.

Читайте также:  Можно ли диабетикам шоколад без сахара

Поэтому для соединения тканей, в основном. используют хирургические швы.

Хирургический шов – это соединение тканей с помощью шовного материала. Он обеспечивает прочное герметичное соприкосновение соединяемых тканей на время, необходимое для образования соединительного рубца.

Швы различают:

  • Ручные;
  • Механические.

По технике наложения и фиксации узла:

  • отдельные узловые(прерывистые)
  • непрерывные

Припрерывистом шве для наложения каждого стежка требуется отдельная нитка. Прерывистыми являются узловатый, с валиками, петлевидный, восьмиобразный швы, двойной узловатый, вертикально-петлевидный шов, горизонтально-петлевидный шов, И-образный шов Мирона, шов Медведевой.

Рис. 1. Схематическое изображение вариантов петлистых узловых швов: а — П-образный выворачивающий шов; б — П-образный вворачивающий шов; в — 8-образный шов.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Он может быть скорняжным, матрацным, портяжным, кисетным.

Рис. 2. Схематическое изображение простого (линейного) обвивного непрерывного шва и его вариантов: а — простой обвивной шов; б — обвивной шов по Мультановскому; в — матрацный шов.

Кишечные швы: Шмидена, Ламбера, Плахотина, шов Пирогова-Черни.

По функции:

  • гемостатические;
  • инвагинирующие (вворачивающие);
  • выворачивающие.

По длительности нахождения в ткани:

  • съемные (предусматривают удаление шовного материала после выполнения швом своей функции);
  • постоянные (при наложении которых шовный материал впоследствии не удаляют).

По расположению к тканям:

  • Наружные;
  • Внутренние.

Шов, расположенный на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочки, называется наружным швом. Если для наложения шва требуется рассечение тканей, то такой шов относят к внутреннему. В отличии от внутренних швов, наружные после срастания тканей удаляют.

В зависимости от шовного материала, которым наложены погружные швы:

  • рассасывающиеся биологические (для их наложения используют кетгут, хромированный кетгут, коллаген и др.)
  • рассасывающиеся синтетические (для их наложения применяют викрил, дексон, полисорб, окцелон, кацелон и др.)
  • нерассасывающиеся (наложенные с помощью лавсана, пролена, витафона, металлической проволоки и т.п.).

Техника наложения хирургических швов.

Для наложения хирургического шва понадобятся иглодержатель, пинцет,хирургическая игла и нитка. Иглодержатель фиксируют правой кистью, как ножницы. Указательный палец находится на поверхности бранш, что позволяет осуществлять точные, контролируемые движения. Игла фиксируется вблизи кончика бранш иглодержателя (на границе дистальной и средней трети рабочих концов). Крайне дистальное расположение иглы в иглодержателе ненадежное – игла может выскальзывать при прошивании плотных тканей. Нежелательно размещать ее и вблизи замка иглодержателя. В этом случае из-за чрезмерной силы, прикладываемой коротким рычагом бранши, игла может выводиться из строя. Острие иглы обращают в сторону раны, ушко вместе с заряженной в иглу ниткой – кверху (нитка должна свисать свободно), причем продетый ее участок должен составлять приблизительно треть всей длины. Длина нитки зависит от характеристики предполагаемого шва. Для непрерывных швов нужно взять длинную нить, а для отдельных узловых – длина нити должна соответствовать способу завязывания узла.

Пинцет, которым фиксируют прошиваемую ткань, удерживают в левой руке. Для адекватной фиксации ткань следует захватывать максимально ближе к точке укола иглы. Это облегчает прокол и ее продвижение. Чем плотнее ткани, тем ближе следует располагать бранши пинцета к точке укола. Иглу вкалывают строго перпендикулярно к плоскости прошиваемой ткани(Рис.3). При уколе и, особенно, при выведении иглы рука должна находиться в положении пронации(рис.4).Необходимо правильно формировать траекторию движения иглы. После укола иглу ведут через ткани, заставляя ее двигаться по окружности адекватной ее кривизне. В идеале игла должна проходить через оба края раны строго симметрично, захватывая при этом в шов одинаковое количество тканей. Однако не всегда следует стремиться к одномоментному проведению иглы через оба края.Двухмоментное проведение с выходом в глубине раны позволяет более правильно сформировать стежок шва. Особенно это касается глубоких ран. Если в момент прошивания концом иглы рычагообразно приподнимать ткани, нанизывая большие массивы, то игла, как правило, ломается. Выкалывать иглу надо в непосредственной близости к браншам пинцета. Как только на поверхности ткани появится кончик иглы, его захватывают иглодержателем. При этом кисть должна находиться в положении пронации, что обеспечит достаточную амплитуду последующих движений при выведении иглы. В противном случае (т.е. когда кисть находится в положении супинации), объем движений будет ограничен, что провоцирует нежелательное вовлечение предплечья и плеча. Иглу из тканей следует выводить круговым движением кисти (супинация) по траектории, соответствующей кривизне иглы. При несоблюдении этого правила игла выводится с трудом, повреждая ткани. При сшивании мягких тканей манипуляции следует проводить осторожно, избегая резкого, насильственного проталкивания иглы. Ткани следует нанизывать на кончик иглы аккуратно, используя для этой цели пинцет. Необходимо прошивать «на себя», т.е. иглу вкалывать в дальний от хирурга край раны, а выкалывать — в ближний. Вместе с тем нужно помнить, что если один из двух краев раны мобильный, а второй фиксированный, то прошивать, прежде всего, следует мобильный. Если предусматривается прошивание краев, имеющих разную толщину, шить начинают с более тонкого. Следует следить за тем, чтобы расстояние от краев раны, соответственно, к месту укола и к месту выкалывания, было одинаковым. При соединении тканей узловыми швами ассистент удерживает свободный конец нити на протяжении всей манипуляции и захватывает ее другой конец, как только он выйдет из ушка иглы. В процессе наложения непрерывного шва он постоянно удерживает конец нити в натяжении, тем самым, фиксируя соединение прошитых тканей.

Читайте также:  Особенности речи детей с нарушением темпа и ритма речи несудорожного характера - Женя Егорова

Рис.4. Положение кисти при уколе и выведении иглы из тканей

Рис. 3. Расположение иглы относительно плоскости прошиваемой ткани

Для правильного наложения узлового шва узлы располагают сбоку от раны, а не над ней (рис.5.). Если края раны имеют одинаковую толщину, то не имеет значения, на какой из сторон они размещаются. Но, все же, узлы желательно располагать поочередно на разных сторонах раны. Раньше этого правила придерживались как для глубоких (погружных), так и для поверхностных (съемных) швов. Сегодня этому не придают особого значения. Для соединения же тканей с разными по мобильности краями раны, узлы должны располагаться на менее подвижном крае.

Рис.5 Кооптация краев раны Правильное расположение узлов кожных швов

Виды и техника формирования узлов.

При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов, как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль в избегании целого ряда послеоперационных осложнений. Некоторые послеоперационные осложнения, могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Первичным понятием, основой техники формирования узлов является петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, причем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каждый раз новые узлы. Поэтому формирование узла разделили на несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель. Рис.6. Строение стежка узлового шва

Кольцом стежка называется часть нити, которая проходит в толще ткани и располагается под узлом в виде замкнутого кольца. Именно оно сближает и удерживает края раны. Для того, чтобы кольцо стежка могло затянуться и сохранить это положение , концы нити связывают между собой узлом. Правильно завязанный узел не распускается самопроизвольно, а надежно и длительно поддерживает натяжение нитей кольца. Любой узел, применяемый в хирургии , состоит из нескольких петель (не менее двух). Ч асто петлю называют полуузлом или простым узлом.

Полуузел — это элемент узла, образованный переплетением двух нитей или двух концов одной нити (рис.7 а).
Петля узла — это кольцо из нити (нитей), завершенное переплетением (полуузлом) — (рис.7).
Узлы, применяемые в хирургии, практически всегда завязаны из двух концов одной нити, поэтому их удобно представлять состоящими именно из петель, а точнее из затянутых петель. Похожее значение имеет термин «простой узел», который представляет собой затянутую на нити петлю с одинарным переплетением (рис.7).
Термин «простой узел» не отражает основного отличия петли от узла — неспособности удерживать сшиваемые ткани в сближенном состоянии. К тому же, некоторые хирурги называют простым женский узел – перекрещенный узел из двух петель.

Хирургические швы

Принципы соединения тканей

Швы накладываются только на здоровые, жизнеспособные ткани. Ткани соединяют послойно.

При этом следят за тем, чтобы соединить однородные в анатомическом отношении ткани (мышцы соединяют с мышцами, фасции с фасциями и т. д.). Швы накладывают после полной остановки кровотечения на чистые раны, свободные не только от сгустков крови, обрывков тканей и механического загрязнения, но и от микробов. Для этого предварительно проводят хирургическую обработку раны.

При наложении швов на ту или иную ткань учитывают особенности регенерации тканей. Так, при наложении швов на сосуды необходимо помнить, что регенерация начинается с интимы, поэтому швы накладывают так, чтобы сближалась внутренняя поверхность сосуда. Напротив, при наложении швов на кишечник, рубец, матку сближают внешнюю (серозную) оболочку, которая склонна к слипчивому воспалению, что обеспечивает быструю и надежную герметичность шва.

При выборе шва учитывают также глубину раны, склонность кожи заворачиваться внутрь, степень растяжения краев раны, нагрузку на швы, стадию течения раневого процесса, наличие гнойно-воспалительного осложнения раны. Кроме того, при наложении швов следует проводить весь комплекс асептико-антисептических мероприятий. Необходимо помнить, что кетгут и шелк могут рассасываться, если они стерильны. В противном случае возможны гнойно-воспалительные осложнения в виде лигатурных свищей и т. д. При наложении швов следует учитывать следующие технические правила:

  • вкол и выкол должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны;
  • накладывая швы на кожу, мышцы, швом подхватывают дно раны во избежание появления карманов и затеков; узлы завязывают сбоку, а не над раневым каналом;
  • следят за тем, чтобы края раны соприкасались равномерно на всем протяжении;
  • завязывания узел, следует избегать чрезмерного стягивания тканей раны;
  • толщина шовного материала и его вид должны соответствовать виду животного, степени натяжения краев раны, функции органа.

В зависимости от того, какие ткани соединяют швы, их подразделяют на кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, кишечные и т. д.

При наложении швов преследуют следующие цели:

  • защитить ткани раны от микробного, механического загрязнения и переохлаждения;
  • создать оптимальные условия для регенерации тканей с учетом их биологических особенностей;
  • ускорить сращение гранулирующих ран;
  • уменьшить напряжение тканей и зияние раны;
  • способствовать остановке кровотечения.

При наложении швов иглу вводят перпендикулярно тканям раны. После прокола ее захватывают с внутренней стороны раны, проводят сквозь ткань в соответствии с формой раны и выводят наружу с другой стороны. Чтобы облегчить наложение швов, ткани краев раны фиксируют пинцетом. Если ткани рыхлы, то можно проколоть оба края раны, не перехватывая иглу иглодержателем. При этом края раны захватывают пинцетом по отдельности или вместе.

Читайте также:  Что делать, если ваш пульс беспричинно зашкаливает - МК

Если раневые поверхности хорошо кооптируют друг с другом, а натяжение тканей небольшое, то расстояния между стежками можно увеличить до 12…15 мм. Завязывая узлы, необходимо учитывать, что через некоторое время ткани раны отекут, припухнут, что существенно ухудшит крово- и лимфообращение в них и создаст хорошие условия для некроза тканей краев раны, возникновения и развития гнойно-воспалительных осложнений, расхождения краев раны.

Классификация швов

Все швы подразделяются: на непрерывные и прерывистые; съемные и несъемные; 1…4-этажные; первичные (накладывают на свежую рану), вторичные (накладывают на гранулирующую рану); временные (провизорные, для временного сближения тканей, удержания тампонов, дренажей и т. д.). Наиболее часто применяемые швы представлены на рисунке.

Виды швов: а — узловатый; б — шов с валиком; в — горизонтально-петлевидный; г — восьмиобразный шов Спасокукоцкого; д — скорняжный; е — матрасный; ж — шов Ламбера: 1 — узловатый; 2 — непрерывный; з, и — шов «елочкой»; к — кисетный; л — шов Садовского—Плахотина; м — двойной узловатый; н — И-образный шов; о — шов Альберта; п — шов Шмидена; р — шов Султана (И-образный)

К непрерывным швам относятся: скорняжный; шов Ревердена; матрасный; шов Садовского—Плахотина; шов Ламбера (может быть прерывистым); кисетный; «елочкой»; внутрикожный шов.

К прерывистым швам относятся: простой узловатый; двойной узловатый; шов с валиком; петлевидные швы (горизонтально-петлевидный, вертикально-петлевидный); П-образные швы (П-образный в дубликатуру; П-образный по Хансу; П-образные на полиэтиленовых трубках, на пуговицах, на марлевых валиках, П-образный с дополнительным сведением); сдваивающий; И-образный (шов Султана); восьмиобразный (шов Спасокукоцкого); многостежковый шов.

К прерывистым относятся все виды швов, при которых требуется отдельная нитка для наложения каждого стежка шва. Из прерывистых швов наиболее часто применяют узловатый, шов с валиками, петлевидные швы и восьмиобразный. При этом прерывистые швы могут быть наложены как ситуационные или уменьшающие напряжение (разгружающие).

В зависимости от вида тканей шов может быть: кожный, кожно-мышечный, фасциальный, сосудистый, кишечный, сухожильный.

В зависимости от вида применяемого материала швы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

Способы соединения тканей

Существует два основных способа соединения тканей: кровавый и бескровный. При кровавом способе ткани соединяют с использованием шовного материала или скрепок путем наложения швов. При бескровном способе края раны соединяют при помощи хирургического клея или липкого пластыря.

После правильного соединения тканей швами в ране уменьшается опасность инфицирования, ликвидируется раневая полость, прекращается кровотечение, тканям обеспечивается покой, что благоприятно влияет на ренераторные процессы.

Глухое соединение тканей противопоказано при наличии в ране гнойного воспаления, мертвых тканей, инородных предметов, механического загрязнения. В таких случаях накладывают сближающие (провизорные), которые обеспечивают адекватное дренирование, а после очищения полости раны и появления грануляций накладывают вторичные швы.

Техника наложения швов

С целью снизить сопротивление тканей кожи иглу вводят вертикально. Затем ее захватывают с внутренней стороны раны, проводят сквозь ткань в соответствии с ее формой и выводят наружу с другой стороны. Фиксация края раны пинцетом облегчает прохождение иглы сквозь ткань и манипулирование иглой. Если рана небольшая, а сопротивление ткани незначительное, то иглой можно проколоть оба края раны, не перехватывая ее иглодержателем. Для этого края раны фиксируют пинцетом по отдельности или вместе.

Чтобы обеспечить равномерное распределение нагрузки на оба края раны и их хорошее совмещение, место вкола и выходное отверстие иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны. Расстояние от места вкола до края раны зависит от характера ткани и составляет примерно 3…10 мм, а при наложении разгружающих швов в зависимости от ситуации — 20 мм и более. Важно, чтобы игла по обе стороны раны шла в одном направлении и при этом захватывала такой объем ткани, который обеспечивал бы хорошее совмещение раневых поверхностей и в глубине раны. При недостаточно глубоких проколах с обеих сторон внутри раны может остаться полость, в которой будет скапливаться кровь или экссудат (выпот), что в лучшем случае замедлит процесс заживления, а в худшем — создаст условия для возникновения септического осложнения. Если стежки очень неглубокие и слишком широкие, края раны заворачиваются внутрь и их выворачивают наружу с применением соответствующего шва (по Донати, вертикально-петлевидного и т. д.).

Прорезывание нити происходит в наиболее отдаленных друг от друга точках, где ткань испытывает максимальное сжатие. В связи с этим следует проводить нить на равном удалении от краев и стенок раны, а завязывая узел, — умеренно затягивать нить, не сдавливая ткань. Чем больше площадь соприкосновения шовного материала с тканями, тем меньшее давление он оказывает на них.

При заживлении раны первичным натяжением образования спайки и эпителизации не происходят до тех пор, пока не устранен очаг давления на ткани. Всякое давление на нерв сказывается исключительно неблагоприятно на его функциональном состоянии и регенеративных функциях соединительной ткани раны (А. Н. Голиков, 1953, 1961).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Ссылка на основную публикацию
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ — Мегаобучалка
Хирургические заболевания и повреждения органов головы и шеи Клинические признаки черепно-мозговых травм. Врождённые кисты и свищи шеи. Хирургическое лечение черепно-мозговых...
Хеликс — Запись к врачу в медицинскую лабораторию по адресу авиационная ул, 27, волхов
ДЦ Волховский Адрес Центра Маршрут к Центру От вокзала г. Волхов: маршрутное такси № К-40; автобус № 2, до остановки...
ХЕЛИКС, ДЦ Рыбацкое �� на пр
МедЛаб в Рыбацком ул. Караваевская, 26 (812) 600-22-10 в часы работы центра Пн-Пт7.30 - 20.00 Сб8.00 - 18.00 Вс9.00 -...
Хирургические стоматологические инструменты фото и названия 1
Стоматологические инструменты Современный стоматологический инструментарий — залог высокого качества оказываемых услуг, безопасности пациентов и удобства работы врачей. С его помощью...
Adblock detector